E-Lok | Banjarmasin Utara

Buat Dispensasi Nikah Baru

Form Input Dispensasi Nikah Baru

Tanggal Permohonan

Tanggal Permohonan dari KUA

Kelurahan

Nama Pemohon

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

Alamat

Nomor Hp/Telpon

Pekerjaan

*Klik Tombol Edit Profil untuk mengubah data profil anda

Menikah dengan seorang :

Nama

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pekerjaan

Agama

Alamat

Tanggal Pelaksanaan

Jam Pelaksanaan

Tempat Pelaksanaan

*Upload File Dalam Format JPG / PNG / PDF dengan Ukuran Maksimal 1 Mb

KTP Pemohon

Pilih File

Kartu Keluarga Pemohon

Pilih File

Scan Surat Permohonan Dari KUA

Pilih File

Batal